Виды оказываемой мед. помощи
Опубликовано: 11.08.2017
- IV. О видах медицинской помощи бесплатно за счет средств Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов
4.1. Территориальная программа ОМС является составной частью Программы.
В рамках Территориальной программы ОМС:
гражданам (застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения;
осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических расстройств и расстройств поведения) и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы, а также мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара; аудиологическому скринингу; применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Средства обязательного медицинского страхования на обеспечение дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, направляются на финансовое обеспечение стационарной медицинской помощи.
4.2. Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
4.3. Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются Тарифным соглашением между Министерством здравоохранения Республики Саха (Якутия), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), представителями страховых медицинских организаций, медицинских профессиональных некоммерческих организаций, условиях созданных в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), включенными в состав комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в установленном порядке.
4.4. Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с принятыми в Территориальной программе ОМС способами оплаты медицинской помощи и в части расходов на заработную плату включают в себя финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера, включая денежные выплаты : врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам (патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
4.5. Применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию:
4.5.1. При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях: за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Республики Саха (Якутия), на территории которой выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);
по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).
4.5.2. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях:
за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ));
за прерванный, в том числе сверхкороткий, случай оказания медицинской помощи при проведении диагностических исследований, переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, оказании услуг диализа;
за законченный случай высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП);
за койко-день лечения по медицинской помощи, оказанной на койках сестринского ухода.
4.5.3. При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний (КСГ)).
4.5.4. При оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) – по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
4.6. Оплата медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования осуществляется на прикрепившихся лиц, включая оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности (включая показатели объема медицинской помощи) медицинскими организациями, имеющими в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, и отвечающими следующим критериям:
плотность населения менее 95 чел./тыс.км²;
трудная транспортная доступность (удаленность от г.Якутска более 400,0 км);
полностью или частично находящиеся в арктической зоне за линией северного полярного круга.
Данным критериям отвечают следующие медицинские организации:
1) ГБУ РС(Я) «Аллаиховская ЦРБ»;
2) ГБУ РС(Я) «Анабарская ЦРБ»;
3) ГБУ РС(Я) «Абыйская ЦРБ»;
4) ГБУ РС(Я) «Булунская ЦРБ»;
5) ГБУ РС(Я) «Верхнеколымская ЦРБ»;
6) ГБУ РС (Я) «Верхоянская ЦРБ»
7) ГБУ РС(Я) «Жиганская ЦРБ»;
8) ГБУ РС(Я) «Момская ЦРБ»;
9) ГБУ РС(Я) «Нижнеколымская ЦРБ»;
10) ГБУ РС(Я) «Оймяконская ЦРБ»;
11) ГБУ РС(Я) «Оленекская ЦРБ»;
12) ГБУ РС (Я) «Среднеколымская ЦРБ»;
13) ГБУ РС(Я) «Томпонская ЦРБ»;
14) ГБУ РС(Я) «Усть-Янская ЦРБ»;
15) ГБУ РС(Я) «Эвено-Бытантайская ЦРБ».
4.7. Территориальная программа ОМС включает в себя нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на 1 застрахованное лицо (в соответствии c разделом VI Программы), нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи и нормативы финансового обеспечения Территориальной программы ОМС (в соответствии c разделом VII Программы), требования к условиям оказания медицинской помощи (в соответствии c разделом VIII Программы), критерии доступности и качества медицинской помощи (в соответствии c разделом IX Программы), перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе, методы лечения и включает нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи в пределах и за счет субвенций, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия), межбюджетных трансфертов из средств государственного бюджета Республики Саха (Якутия), передаваемых Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия).
4.8. Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе и дополнительного финансового обеспечения сверх базовой программы включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу (статья 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
4.9. Финансовое обеспечение Территориальной программы ОМС осуществляется в соответствии с разделом V Программы.
4.10. Вышеперечисленные виды медицинской помощи оказываются медицинскими организациями, входящими в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Республики Саха (Якутия) (приложение № 1 к Программе).
4.11. Не подлежат оплате из средств обязательного медицинского страхования медицинские осмотры, порядок и условия которых регламентируются законодательством Российской Федерации, и иные виды медицинской помощи, которые подлежат оплате из личных средств граждан (организаций), в том числе:
все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии жалоб и медицинских показаний);
медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, права на приобретение оружия, а также медицинские осмотры, проводимые по направлению спортивных обществ, предварительные – для поступления на работу и в учебные заведения;
зубное протезирование (за исключением отдельных категорий лиц, предусмотренных законодательством) и косметологическая стоматология;
проведение профилактических прививок лицам при получении выездных виз, а также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги;
предоставление медицинских услуг повышенной комфортности и повышенного сервиса;
другие виды медицинской помощи согласно нормативным правовым актам Российской Федерации, Республики Саха (Якутия);
предрейсовые осмотры водителей.
