Виды, качество и условия предоставления медицинской помощи по ОМС
в ГБУ РС (Я) «Нюрбинская ЦРБ»
Виды оказываемой медицинской помощи бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в ГБУ РС (Я) «Нюрбинская ЦРБ» в 2015 г.
Территориальная программа ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (далее — Программа).
В рамках Территориальной программы ОМС
застрахованным лицам оказываются бесплатно:
-первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,
-скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации),
-специализированная медицинская помощь,
-при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;
-осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Программы,
-медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях,
Не подлежат оплате из средств обязательного медицинского страхования медицинские осмотры, порядок и условия которых регламентируется законодательством Российской Федерации, и иные виды медицинской помощи, которые подлежат оплате из личных средств граждан (организаций), в том числе:
все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии жалоб и медицинских показаний);
медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, права приобретения оружия, а также медицинские осмотры, проводимые по направлению спортивных обществ, предварительные – для поступления на работу и в учебные заведения (за исключением профилактических медицинских осмотров при определении профессиональной пригодности несовершеннолетних 15-17 лет включительно), периодические – в течение трудовой деятельности;
зубное протезирование (за исключением отдельных категорий лиц, предусмотренных законодательством) и косметологическая стоматология;
проведение профилактических прививок лицам при получении выездных виз, а также выезжающим по личной инициативе в эндемические очаги;
предоставление медицинских услуг повышенной комфортности и повышенного сервиса;
другие виды медицинской помощи согласно нормативным правовым актам Российской Федерации, Республики Саха (Якутия).
Порядок и условия предоставления медицинской помощи
Первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу.
При оказании медицинской помощи гражданину, он имеет право на выбор медицинской организации не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) ( Приказ МЗ и СР от 26.04.12г. № 406н), и на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия врача ) ( Приказ МЗ и СР от 26.04.12г. № 407н) .
Порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в медицинских организациях, находящихся на территории Республики Саха (Якутия), устанавливается согласно приложению № 2 к Программе.
Порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, а также медицинскими изделиями, включенными в утверждаемый Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, лечебным питанием, а также донорской кровью и ее компонентами по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи устанавливается согласно приложению № 3 к Программе.
Перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни включает:
медицинские осмотры несовершеннолетних;
диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в стационарных учреждениях;
диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, переданных под опеку и попечительство;
диспансеризацию определенных групп взрослого населения;
профилактический медицинский осмотр взрослого населения.
Профилактические мероприятия проводятся в центрах, отделениях и кабинетах медицинской профилактики, Центрах здоровья по раннему выявлению факторов риска и профилактике хронических неинфекционных заболеваний.
Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Программы, в том числе Территориальной программы ОМС, определен в приложении № 1 к Программе.
Условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации предусматривают:
В амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) предельные сроки ожидания:
оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2 часов с момента обращения;
прием врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней с момента обращения;
проведение диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней со дня установления необходимости проведения таких исследований;
проведение компьютерной томографии, при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 30 рабочих дней со дня установления необходимости проведения таких исследований.
При необходимости дифференциации диагноза с онкологической патологией предельные сроки ожидания сокращаются в 2 раза.
По экстренным показаниям медицинская помощь оказывается вне очереди безотлагательно. При наличии показаний по назначению лечащего врача проводится осмотр больных на дому врачами узких специальностей.
Лекарственное обеспечение лечебных мероприятий при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях осуществляется за счет личных средств граждан, кроме отдельных категорий граждан.
За счет обязательного медицинского страхования финансированию подлежат расходные материалы (перчатки, вата, шприцы), спирт, необходимые для постановки инъекций и соблюдения санитарно-эпидемиологического режима, лекарственные препараты, необходимые для оказания неотложной медицинской помощи, рентгенконтрастные и иные лекарственные препараты для обеспечения диагностических исследований в амбулаторных условиях.
В дневных стационарах всех типов плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача поликлиники.
В дневных стационарах ведутся журналы очередности на госпитализацию, включающие в себя следующие сведения: паспортные данные пациента (свидетельства о рождении), диагноз, срок планируемой госпитализации, срок фактической госпитализации. Предельные сроки ожидания госпитализации в дневных стационарах всех типов в плановой форме не более 30 календарных дней.
При условии пребывания в дневном стационаре более четырех часов пациенты обеспечиваются лечебным питанием.
В дневных стационарах всех типов лечение пациентов по следующим показаниям:
необходимость продолжения курса лечения после выписки из круглосуточного стационара;
необходимость проведения реабилитационного лечения при невозможности его проведения в амбулаторных условиях;
необходимость проведения сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после указанных лечебных и диагностических мероприятий.
проведение комплексного курсового лечения с применением современных технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;
осуществление реабилитационного и оздоровительного лечения больных и инвалидов, беременных женщин;
лечение пациентов в дневном стационаре производится по направлению врача амбулаторно-поликлинического структурного подразделения или врача стационара, в стационаре на дому — по направлению лечащего врача.
Обеспечение лекарственными препаратами в дневных стационарах осуществляется застрахованным гражданам бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования согласно приложению № 3 к Программе.
В круглосуточных стационарах госпитализация в стационарное отделение осуществляется:
по направлению врача ЦРБ;
скорой медицинской помощью;
при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям.
Экстренная госпитализация осуществляется безотлагательно, вне очереди.
При поступлении на плановую госпитализацию обязательно наличие направления от лечащего врача с необходимыми результатами исследований. В целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи предельные сроки ожидания оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме – не более 30 календарных дней с момента выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию (при условии обращения пациента за госпитализацией в рекомендуемые лечащим врачом сроки).
В структурных подразделениях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в стационарных условиях, ведется «Лист ожидания» оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о сроках ожидания оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных.
Регистрация и осмотр пациента, направленного в стационарное учреждение в плановом порядке, проводится медицинским работником, имеющим среднее или высшее медицинское образование, в течение 2 часов с момента поступления, по экстренным показаниям – незамедлительно.
Регистрация и осмотр пациента, доставленного в стационарное отделение по экстренным показаниям, проводится медицинским работником стационарного отделения незамедлительно, повторный осмотр – не позднее чем через 1 час.
При состоянии здоровья гражданина, требующем оказания экстренной медицинской помощи, осмотр гражданина и лечебные мероприятия осуществляются незамедлительно любым медицинским работником, к которому он обратился.
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.
Больные могут быть размещены в палатах от двух и более мест.
Пациенты в маломестных палатах (боксах) размещаются по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 года № 535н «Об утверждении перечня медицинских и эпидемиологических показаний к размещению пациентов в маломестных палатах (боксах)».
Одному из родителей, иному члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребенка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше данного возраста — при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. При совместном нахождении с ребенком в стационарных условиях необходимо профилактическое обследование ухаживающих лиц согласно установленным санитарным требованиям, которое проводится бесплатно на догоспитальном или госпитальном этапах.
Пациенты обеспечиваются лечебным питанием, в том числе специализированными продуктами лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами медицинской помощи.
По медицинским показаниям больным предоставляется пост индивидуального ухода.
При невозможности оказать медицинскую помощь надлежащего уровня или качества пациент направляется в медицинскую организацию более высокого уровня по медицинским показаниям.
Необходимые, для конкретного больного, перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в необходимых случаях — врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основании установленных стандартов.
Обеспечение застрахованных граждан лекарственными препаратами в круглосуточном стационаре осуществляется бесплатно за счет средств ОМС согласно приложению № 3 к Программе.
По скорой медицинской помощи время ожидания скорой медицинской помощи при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (экстренные показания), составляет до 20 мин. в пределах города, на территории пригородных населенных пунктов, районных центров — до 35 мин.
Предоставление транспортных услуг при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту, осуществляется за счет средств медицинской организации.
При оказании медицинской помощи лечащий врач организует и обеспечивает оказание диагностических и лечебных мероприятий, в том числе извещает гражданина о дате назначенных диагностических исследований, консультаций специалистов, информирует гражданина о возможности получения им соответствующих исследований, консультаций, лекарственных препаратов, медицинских изделий и др. без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, обеспечивает направление пациента на последующие этапы диагностики и лечения в соответствии со стандартами медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи и сложившейся клинической практикой.
Медицинская карта является основным документом, определяющим состояние пациента, и служит доказательством проведенного объема лечебно-диагностического и реабилитационного процесса
Медицинская организация обязана информировать пациента о его правах и обязанностях в области охраны здоровья, для чего обязательным является наличие данной информации на ее интернет-сайте, в регистратурах и холлах амбулаторно-поликлинических медицинских организаций и их структурных подразделений, в отделениях, в том числе приемных, стационаров (круглосуточных, дневных).
Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:
раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний);
определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан с выявленными хроническими неинфекционными заболеваниями и (или) факторами риска их развития, граждан с иными заболеваниями (состояниями), а также для здоровых граждан;
Диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрастные периоды в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03 декабря 2012 г. № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», за исключением инвалидов Великой Отечественной войны, лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда» и признанных инвалидами вследствие общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц, инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий), которые проходят диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста.